小児救急医療でのトリアージ
P-CTAS：カナダ小児救急トリアージ・緊急度評価スケールを学ぶ

序　　文

　「自分の子どもや身内の具合が悪くなったらどうしますか？」という常識的判断がこのガイドラインの基底にあります。この理念は，多民族，多宗教，多文化の国民の集まりであるカナダでは日常的に共有され，私ども二人の著者もカナダでの勤務医時代に毎日のように接した貴重な経験です。
P-CTAS （Canadian Paediatric Triage and Acuity Scale; PaedCTAS）は，カナダ小児科学会CPSとカナダ救急医学会CAEP （理事長Dr. Michael Murray）との共同作業で作成されました。合同作成委員会のリーダーで，トロント小児病院の前救急部長であるジャービス先生（Dr. Anna Jarvis）の仲介により，P-CTASを日本語で紹介する許可が与えられ，ここに皆様と共有できることになりました。
CAEPの財産であるP-CTASの概要は以下のホームページで公開されています。また教育教材の購入や講習会の情報の入手もCAEPを介して可能だとはされますが，実際日本からは容易ではなく，今回のご配慮には感謝したいと思います。

　本書の題名が「マニュアル」あるいは「ガイドライン」でないことでお分かりのように，あくまでP-CTASの理解を深める基礎資料としての利用を目指して作成しました。実際の習得と理解は医師の指導の下での「講習会」と「実習」が重要になります。本書を参考として，医療指示（Medical Directives）のあり方をどうするか，あるいは誰がトリアージをするかなど，日本の事情だけでなく，各施設の状況にも合わせた仕組みを考えてゆく必要がありますが，客観性を保った発展のためにも，個々の施設を越えた共同作業が重要です。
前半でP-CTASの概念とトリアージスケールの説明をさせていただき，第４章以後の後半には教育資料をつけさせていただきました。様々な規範事例とその解説を最後の部分にお示ししましたが，紙芝居形式での呈示であり，全ての情報が網羅されている訳ではありません。また，今後は臨床医と相談の上で，日本の状況にふさわしい症例を付加し，共有して行くことも必要だと思います。
小児救急医療での患者側からの求めは，「困ったらいつでも，誰でも駆け込んでよい場所」の存在でしょう。しかし医療側にも，そして社会にも，それを理想の形で実現するだけの資源がない時代であるとの認識が不足しています。現実に病児を抱えてしまった患者家族側にその理解を求めるのは酷ですが，一方目の前に押し寄せる患者を前にした医療側には，現在そうした理解を求めるゆとりすらありません。
現状の理解のままの小児救急医療は，医療従事者からみて，「患者側の身勝手」に翻弄されたうえに文句だけを言われるとの不満だけが蓄積し，積極的に取り組もうとの意欲を失わせ，結果として国民の不幸につながっています。理解しやすい尺度がないことから，本来根ざすべき患者の重症度や必要度ではなく，「先着優先の原理」だけが一人歩きしています。この日本の社会の風潮は，子どもの代弁者としての小児医療者は変えてゆかなければなりません。
P-CTASのような明確なトリアージシステムの導入は，社会と医療施設の接点として最も軋轢が生じやすい救急部門のかかえる多くの問題を解決する効率的な手法です。ここでは当然ながら先着優先ではなく，患者の重症度や必要度が優先されます。一般社会に対する説明責任を果たす役割も持つことになります。
具体的な方法は，施設の置かれた場所，規模，医療資源により異なり，トリアージに関わる人員も，専門の看護師だけに限られる訳ではありません。実際アジアの数か国でも工夫の上で取り入れられ，実績をあげていると聞いています。わが国でも，国立成育医療センターの2002年の開設と同時に，救急診療部門での看護師によるトリアージとして成果をあげています。
小児救急医療の社会的な関心から，わが国でも遅まきながら小児医療資源の適切な集約化，効率化が国策になりました。そしてシステムの適正な運用と救命の連鎖をつなげるためには，1）小児救急蘇生に関わる適正な情報と啓蒙（BLS：一次救命処置, PALS: 小児二次救命処置）による疾病率の低減，2）小児患者搬送体制の確立による地域医療施設のネットワーク化，3）受け皿としての小児集中治療部門（PICU：Pediatric ICU）の確立に加えて，4）入り口としての24時間誰でも受け入れる救急部門の運営が重要な要素なのですが，その根幹を支えるのが，このP-CTASに代表される来院時院内トリアージという考えなのです。
本書の出版が，トリアージという言葉を災害現場だけの言葉にとどめることなく，特に看護師を中心とした来院時院内トリアージシステム普及の契機になることを願っています。そして，近い将来本書が教科書としての講習会の開催につながり，一人でも多くの子どもの救命と，子どもを持つ患者ご家族の不安の解消につながればと期待しております。
本書の作成にあたり，国立成育医療センター総合診療部救急診療科の阪井裕一氏，上村克徳氏，看護部の宮澤佳子氏，伊藤龍子氏他多くのスタッフ，レジデントの方々の助言をいただきました。ここに感謝の意を表させていただきます。

平成18年11月
宮坂勝之　長野県立こども病院院長
清水直樹　国立成育医療センター手術集中治療部医長
NPO日本小児集中治療研究