眼瞼下垂レーザーミュラータッキングマニュアル

はじめに①―「超」高齢化社会を見据えて［宮田信之］

高齢化社会といわれる現在，心筋梗塞や脳梗塞などの罹患，もしくは画像検査で発見された無症状の梗塞巣のため，抗血小板・抗凝固薬を内服している患者は少なくありません。循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）によると，手術に際し，大手術や血性合併症が起こった場合の対処が困難な体表の小手術では内服の中止などの対応が推奨されていますが，術後出血への対応が容易な体表の小手術では内服継続下での手術が推奨されています。眼瞼形成手術のすべてが体表の小手術に分類されるかについては議論がありますが，内服の中断により原疾患の再梗塞が1％の確率で発生すると指摘する報告もある中で，内服の継続下で手術する機会も多いのが現状です。
一方で術者としては，出血を抑え良好な術野で各組織を明瞭に確認しながら手術したい。なかには，止血困難のため本来簡単な手術が難症例になることもあります。このような状況の中で，CO2レーザーは救世主といえる存在です。CO2レーザーを使用して手術をすると，抗血小板・抗凝固薬を使用していてもほとんど出血なく手術ができる場合が多く，ストレスの面でも大きなメリットがあります。また，切開と止血が同時にできるので，バイポーラに持ちかえる必要がある従来の手術より時間の短縮が可能です。
眼瞼形成手術の代表疾患である眼瞼下垂では，上眼瞼を目標位置へ挙上する微調整が必要になりますが，そのためには鮮明な術野のもと，瞼板，眼瞼挙筋腱膜，ミュラー筋を同定することが絶対条件であり，切開と止血が同時にできる止血力の強いCO2レーザーの使用はとても有効です。さらに，下眼瞼内反，眼瞼皮膚腫瘍，結膜腫瘍，結膜弛緩症，眼窩脂肪ヘルニア，翼状片の手術にもCO2レーザーは有用です。
以上より，本書では眼瞼形成手術におけるCO2レーザーの使い方についてわかりやすく解説します。

はじめに②［村上正洋］

独学で眼瞼形成手術を始めた約22年前，形成外科医である私は，手術結果を出すことには苦労しましたが，形成外科医として身に付けた手技にて，手術操作自体に苦労を感じたことはありませんでした。特に止血に関しては，数をやればやるほど自然と出血しなくなるものです。
多くの形成外科医は，金属メスに勝る皮膚切開のデバイスはなく，剪刃を組織の硬さや緊張具合を感じながら手術することができる貴重なデバイスと考えています。アナログ的ですが，デジタル機器のCO2レーザーにはない長所といえます。したがって，私はCO2レーザーを眼瞼形成手術に使用することに対して積極的な意見をもっていませんでした。
宮田先生は，眼瞼形成手術を行う医師で知らない人がいないほど有名です。私も論文や学会発表で宮田先生のCO2レーザーを用いた手術手技は理解していましたが，形成外科医の先輩でもある宮田先生は，当然ながら切開，剥離，止血，縫合などの形成外科的基本手技はマスターしておられ，どうしてわざわざCO2レーザーを使用するのか疑問に思っていました。しかし，2017年9月に札幌にて開催されました第40回日本美容外科学会総会・学術集会で拝見した宮田先生のライブサージャリーで，私の考えは一変しました。CO2レーザーは確かに出血のコントロールに有効なデバイスですが，私が感動したことは，ハンドピースを持ち変えることなく皮膚切開から組織の剥離と流れるように術野を展開していく手さばきでした。さらに，左右差のある眼瞼下垂に対し，それぞれ12ｍｍと14ｍｍのミュラー筋タッキングを行い，１回でピタリと目標のMRDにそろえた豊富なご経験に裏打ちされた直感にも驚かされました。しかし，一方でなぜこのような手術ができるのか，私には多くの疑問が浮かびました。同時に，この結果は宮田先生にとっておそらく至極当然のことであるため，私たちが感じる疑問に宮田先生は気づいていないとも感じました。したがって，このノウハウを抽出できれば，それは眼瞼形成手術に携わる医師にとって極めて有益な情報になると強く思いました。
それから暫くしたある日，幸運にもその時に感じた疑問に対して答えをいただくとともに，ノウハウを抽出できるチャンスが私に訪れました。ライブサージャリーの後に宮田先生が著書を執筆され，さらにとても名誉なことなのですが，私に内容確認の依頼が来たのです。そこで早速，著書を拝読しましたところ，その第一印象は，「やはり宮田先生は疑問なく手術されている」ということでした。つまり，眼瞼形成手術を始める医師にとって知りたい内容が，百戦錬磨の宮田先生にとっては当然のことであり，多くが省略されていたのです。そこで私は，依頼された内容確認ではなく，質問役に回り，宮田先生が当然と思っているため記載されていない手術のポイントを抽出することに専念することとしました。そこを掘り起こせたら，この著書は手術のコツの宝箱になると確信したからです。また，ポイントごとに動画も入れ，これから本格的に眼瞼形成手術を始める先生方にとってわかりやすい内容になるよう工夫もしました。
デジタル機器特有のリスクもありますので，安易な気持ちでCO2レーザーを使用しないよう，最初に一言釘を刺しておきますが，ぜひ，本書を手に取って眼瞼形成手術の基本を学んでいただくとともに，CO2レーザーの扱い方を身に付けてもらい，今は宮田先生の「特技」といえる手技を，皆で標準的手技のひとつにしていきましょう。