頭蓋顎顔面の骨固定 基本とバリエーション
脳神経外科医・形成外科医のための1stステップ
骨固定に焦点を当てた、実際の手術に入る医師のための入門書！
前半は脳神経外科のための開頭と閉頭の基本を、後半は形成外科医のために顔面骨骨折に対する治療を中心に解説。
脳神経外科の若手医師にとり頭蓋内へのアプローチを学ぶのは外科医としての第一歩です。また最近は患者サイドからの整容的な要望も強く、そのための骨固定や閉創における工夫、形成外科的な考えを学んでいただくことは意義あると考えます。さらに救急の現場において頭部外傷に顔面骨骨折を合併していることは少なからずあり、顔面骨骨折の知識を身につけておくことは無駄にはならないと思われます。また、形成外科医にとっては、顔面骨の治療の基本的手技をコンパクトに学べると同時に、脳外科的なアプローチに触れることで頭蓋領域の先天異常の治療や各種再建を行ううえで助けとなるものと考えます。 （「はじめに」より）
I章 頭蓋骨・顔面骨の解剖
Ａ 頭蓋骨 cranium
Ｂ 頭蓋底 skull base
Ｃ 顔面骨 facial bone
Ｄ 眼窩 oribital cavity
Ｅ 下顎骨・咀嚼筋・骨折の転位 mandible/masticatory muscle/displacement of the fracture fragments
Ｆ 頭皮・側頭部 scalp/temporal
Ｇ その他
II章 基本的な技術
１）チタン製プレート・吸収性プレート その特性と基本的な使い方
■チタン製プレート
特性／基本的な使用方法／
特殊な使用方法：遊離骨片を含む骨接合部のプレートの固定方法
■吸収性プレート
特性／基本的な使用方法
■‘Optimal plate selection’という概念について
２）開頭・閉頭の基本
■術前準備
頭位と体位／頭部支持器の選択／頭位の確認／
皮膚切開デザイン／整容的な結果を得るためのデザインの工夫／
剃毛／ドレーピングと局所麻酔
■開頭
皮膚切開／頭皮剥離／浅側頭動脈と側頭筋の処置／開頭
■閉頭
硬膜閉鎖／頭蓋骨固定／筋膜および筋皮弁の修復／頭皮縫合
３）顔面骨へのアプローチの基本
3-1．頬骨上顎骨複合体へのアプローチ
基本的な考え方／術野展開に必要なアプローチ
■解剖
Lower lid retractor／眼輪筋
■眼窩下縁、眼窩内側壁、眼窩底への到達法
睫毛下切開法／経結膜切開法
■前頭骨頬骨縫合部への到達法
眉毛外側切開法／外眼角切開法／外側上眼瞼切開法／
拡大経結膜切開法／眼窩への術野展開のポイント
3-2．鼻篩骨眼窩骨折へのアプローチ
基本的な考え方
■解剖
■前頭骨鼻骨縫合部への到達法
冠状切開法
III章 頭蓋へのアプローチ
１）前側頭開頭 frontotemporal craniotomy
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
皮膚切開／開頭／硬膜切開
■閉頭
硬膜閉鎖／骨片の修復／皮膚縫合
臨床のヒント
２）Orbitozygomatic craniotomy
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
皮膚切開／側頭筋切開／開頭／硬膜切開
■閉頭
閉頭／頭蓋形成／筋肉・筋膜縫合／皮膚縫合
臨床のヒント
３）両側前頭開頭 bifrontal craniotomy
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
皮膚切開／開頭／硬膜切開
■閉頭
硬膜閉鎖／骨片の修復／皮膚縫合
臨床のヒント
４）外側後頭下開頭 lateral suboccipital craniotomy
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
皮膚切開／開頭／硬膜切開
■閉頭
硬膜閉鎖／後頭骨の形成／皮膚縫合
臨床のヒント
５）経錐体法 transpetrosal approach
5-1．Anterior transpetrosal approach
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
皮膚切開／Pericranial flapの採取／側頭筋切開／開頭
■閉頭
硬膜閉鎖／骨片・筋肉の修復／皮膚縫合
5-2．Posterior transpetrosal approach
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
皮膚切開／Pericranial flapの採取／側頭筋切開／開頭
■閉頭
硬膜閉鎖／骨片・筋肉の修復
臨床のヒント
６）経鼻的下垂体手術 transnasal pituitary surgery
■ 適応疾患
■ 手術室のセッティング
■ ポジショニング
■ アプローチ
鼻腔より蝶形骨洞前壁まで／蝶形骨洞前壁の解放／
トルコ鞍底部の解放／下垂体硬膜切開
■閉創
臨床のヒント
７）小児の開頭および整容的アプローチ the craniotomy and cosmetic neurosurgical approach for pediatric cases
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
皮膚切開／開頭／硬膜切開
■閉頭
硬膜閉鎖／骨片の修復／皮膚縫合
臨床のヒント
８）減圧開頭後の頭蓋形成術 cranioplasty following external decompression surgery
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
■閉頭
初回手術に不完全な処置がなされている場合の前頭洞修復／
骨弁固定の工夫／皮弁が寄らない場合の対処法／
大腿筋膜の採取法
臨床のヒント
９）感染を併発後の頭蓋形成術 secondary cranioplasty following postoperative infection
■適応疾患
■ポジショニング
体位／頭部固定
■開頭
顔面神経側頭枝の温存／前頭洞由来の感染症／
人工硬膜（ゴアテックス(R)）による感染症／
感染で生じた皮膚潰瘍や、菲薄化した皮膚に対する処置
■頭蓋形成と閉頭
頭皮縫合時の減張を行う／人工骨の選択／固定材料の選択／
術後血腫の予防／皮膚縫合
臨床のヒント
IV章 顔面骨へのアプローチ
１）前頭骨骨折 fracture of the frontal bone
■骨折の形態別分類
■基本的な治療法
固定部位と材料の選択／アプローチ法の選択／
手術手順／ポイントとコツ
■骨折形態による治療法
Variation１．前頭洞前壁のみの骨折
Variation２．前頭洞後壁を含む骨折
Variation３．前頭骨後壁から前頭蓋底に及ぶ骨折
臨床のヒント
２）頬骨骨折 zygomatic fracture
■骨折の形態別分類
■基本的な治療法
固定部位と材料の選択／アプローチ法の選択／
手術手順／ポイントとコツ
■骨折形態による治療法
Variation１．頬骨と前頭骨、蝶形骨との間に解離がほとんど認められない骨折
Variation２．頬骨と前頭骨、蝶形骨とが解離している骨折
Variation３．頬骨が粉砕されている骨折
臨床のヒント
３）眼窩内骨折 orbital fracture
■骨折の形態別分類
■治療のアルゴリズム
■基本的な治療法
固定部位と材料の選択／アプローチ法の選択／
手術手順／ポイントとコツ
■骨折形態による治療法
Variation１．線状骨折
Variation２．吹き抜け型骨折：punched-out 型（部分型）、burst 型（完全型）
Variation３．眼窩内・下壁合併骨折
Variation４．眼窩上壁・外側壁骨折
臨床のヒント
４）鼻骨・鼻篩骨骨折 naso-ethmoidal fracture
■骨折の形態別分類
■基本的な治療法
固定部位と材料の選択／アプローチ法の選択／
手術手順／ポイントとコツ
■骨折形態による治療法
Variation１．片側骨折型
Variation２．両側骨折・陥没型
Variation３．粉砕・転位型
臨床のヒント
５）上顎骨骨折（Le Fort 型骨折）maxillary fracture
■骨折の形態別分類
■基本的な治療法
固定部位と材料の選択／アプローチ法の選択／
手術手順／ポイントとコツ
■骨折形態による治療法
Variation１．Le Fort Ⅰ型を含む中顔面の骨折
Variation２．Le Fort Ⅱ＆Ⅲ型骨折
Variation３．上顎矢状骨折
臨床のヒント
６）下顎骨骨折 mandibular fractures
■骨折の形態別分類
■基本的な治療法
固定部位と材料の選択／アプローチ法の選択／
手術手順／ポイントとコツ
■骨折形態による治療法
Variation１．下顎正中部（おとがい部）・傍正中部・下顎体部骨折
Variation２．下顎角部・臼歯部骨折
Variation３．下顎関節突起部骨折
臨床のヒント
７）顎変形症 orthognathic surgery
■骨切りの種類
■基本的な治療法
固定部位と材料の選択／アプローチ法の選択／
手術手順／ポイントとコツ
■各骨切り術の実際
Variation１．上顎Le Fort Ⅰ型骨切り
Variation２．上顎前方分節骨切り
Variation３．下顎枝矢状分割
Variation４．下顎枝垂直骨切り
Variation５．下顎前方分節骨切り
Variation６．おとがい骨骨切り
臨床のヒント
８）頭蓋縫合早期癒合症 craniosynostosis
■分類
■手術の基本
体位／頭皮切開／頭皮剥離／側頭筋の処理／開頭／骨固定
■癒合形態による治療法
Variation１．矢状縫合早期癒合症
Variation２．片側冠状縫合早期癒合症
Variation３．両側冠状縫合早期癒合症
Variation４．前頭縫合早期癒合症
Variation５．片側ラムダ縫合早期癒合症
Variation６．症候群性頭蓋縫合早期癒合症
臨床のヒント
V章 わたしの工夫
１）頭蓋骨 cranium
■１頭皮の消毒、頭髪の処理
■２頭皮切開・頭皮剥離の工夫
■３バーホールの処理
■４側頭骨陥凹を避けるための工夫
■５減圧開頭術後頭蓋骨再建
5-1．カスタムメイド人工骨
5-2．リン酸カルシウム骨ペースト
5-3．チタンメッシュ
■６前頭側頭開頭において顔面神経側頭枝損傷を避ける工夫
■７前頭開頭における前頭洞処置
■８脳神経外科手術後創離開に対する工夫
２）顔面骨 facial bones
■９顔面骨手術における挿管チューブの固定法
■10頬骨骨折の整復位の術中確認
■11顔面骨骨折における吸収性プレートとチタン製プレートの使い分け
■12顎間固定の工夫
■13顔面重度骨折における緊急対応
■14小児の顔面骨骨折
■15眼窩下壁骨折における再建材料
15-1．自家組織
15-2．人工材料
■16鼻骨骨折の外固定・内固定