心臓手術周術期管理

I．病態生理から理解する術前評価
1．弁疾患患者の病態生理と術前評価（尾前　毅）
大動脈弁疾患
　 大動脈弁狭窄／大動脈弁閉鎖不全
僧帽弁疾患
　 僧帽弁狭窄／僧帽弁閉塞不全
三尖弁疾患
　 三尖弁狭窄／三尖弁逆流

2．冠動脈疾患患者の術前評価（小出康弘）
病態生理
　 心筋酸素需給バランス／冠血流量（CBF）の決定因子／
　 冠動脈狭窄患者の冠血流／心筋代謝の特徴
自然歴などの病歴
　 労作性狭心症／異型狭心症／
　 急性冠症候群（不安定狭心症）／無症候性心筋虚血
身体所見
冠動脈CT検査
冠動脈造影
　 冠動脈解剖／AHA分類／
　 左室の17セグメント分類と冠動脈の走行

3．先天性心疾患の術前評価（岩崎達雄）
病態生理
　 肺血流増加型疾患／肺血流減少型疾患
自然歴などの病歴
身体所見
上気道の評価
心臓カテーテル検査
心エコー図検査

4．大血管疾患の術前評価（遠山裕樹，国沢卓之）
大動脈解離
　 定義／分類／病態／術前評価
大動脈瘤
　 定義／分類／病態／術前評価

5．緊急・準緊急心臓手術患者の術前評価（安部和夫）
急性・亜急性心筋梗塞に伴う合併症
　 左心室自由壁破裂／心室中隔穿孔／乳頭筋断裂
重症大動脈弁狭窄
大動脈解離
細菌性心内膜炎
人工弁心内膜炎
左房粘液腫
急性僧帽弁逆流
心タンポナーデ

II．モニタリング
1．血行動態モニタリング（石黒芳紀）
血管内カテーテルによる測定についての共通事項
　 トランスデューサ／共振現象／減衰量（damping）／
　 ゼロ点の修正／トランスデューサの位置
動脈カテーテル
　 適応／部位／穿刺法／合併症／
　 解釈と意義
中心静脈カテーテル
　 適応／合併症／穿刺法，部位／
　 中心静脈圧（CVP）の意義
肺動脈カテーテル（スワン・ガンツカテーテル）
　 適応／禁忌／測定項目／穿刺法，使い方／
　 合併症／意義，解釈

2．代謝モニタリング（石黒芳紀）
静脈血酸素飽和度（SvO2，ScvO2）
　 SvO2（混合静脈血酸素飽和度）／
　 ScvO2（中心静脈血酸素飽和度）
カプノメータ（VCO2）
体温
乳酸値
血液ガス（酸塩基平衡異常）

3．血液モニタリング（香取信之）
心臓外科手術における血液凝固系モニタリング
活性化凝固時間
　 測定原理／活性化凝固時間（ACT）の精度と人工心肺中の管理／
　 全血弾性粘稠度検査（ThromboelastographyR：TEGR，Thromboelastometry：ROTEM(R)）
　 測定原理／測定項目と波形解釈
フィブリン／フィブリノゲン分解産物，Dダイマー

4．経食道心エコー法（渡橋和政）
麻酔導入後の診断
　 待機的手術／緊急手術／術前診断の見落とし
体外循環や補助循環に関連した情報提供，ガイド
　 送血管に関連した情報／脱血管に関連した情報／
　 左室ベント／冠静脈洞カニューレ／
　 左上大静脈遺残／
　 大動脈内バルーンパンピング（IABP），経皮的心肺補助（PCPS）
手術操作中のモニター，ガイド
　 オフポンプ冠動脈バイパス術（OPCAB）／
　 open stent graft implant／経カテーテル大動脈弁留置術
体外循環離脱時
　 心内遺残空気／体外循環離脱困難／酸素化障害
手術の評価
　 僧帽弁形成術／冠動脈バイパス術（CABG）／
　 弁置換術／大動脈解離
手術後のICU管理

5．中枢神経系モニタリング（位田みつる，川口昌彦）
BISモニター
近赤外線脳酸素モニター
誘発電位

III．麻酔
1．麻酔の導入と維持（尾前　毅）
総論
　 術前使用薬／麻酔薬／術前評価／
　 麻酔管理
各論
　 冠動脈バイパス術／大動脈弁疾患／僧帽弁疾患／
　 三尖弁疾患（三尖弁狭窄，三尖弁逆流）

2．小児における麻酔導入と維持（大塚洋司，竹内　護）
総論
各論
　 心房中隔欠損／心室中隔欠損／
　 房室中隔欠損（心内膜症欠損）／Fallot四徴症／
　 完全大血管転位／両方向性Glenn手術／
　 Fontan手術

3．麻酔からの覚醒（池崎弘之）
いつ覚醒させるか？
手術終了から覚醒までに行うこと
　 覚醒までの血行動態の管理／
　 覚醒までの人工呼吸に対するアプローチ／
　 覚醒までの出血のコントロール

IV．危機管理
1．心筋虚血の予防と治療（原　哲也）
心筋虚血のメカニズム
　 酸素需給バランス／虚血再灌流傷害
心筋虚血の診断
　 心電図／経食道心エコー法（TEE）／
　 心筋傷害マーカー
心筋虚血の予防法
　 心筋保護液／プレコンディショニング／
　 薬理学的プレコンディショニング
心筋虚血発生時の薬物治療
　 硝酸薬／カルシウム拮抗薬／β遮断薬／
　 ニコランジル

2．急性心不全の治療：人工心肺からの離脱困難（山田達也）
人工心肺離脱時の管理
人工心肺からの離脱困難
　 左室機能障害／前負荷低下／右心不全／
　 不整脈／機能的僧帽弁逆流／左室流出路狭窄
心収縮力や心拍出量増大のための戦略
人工心肺離脱後の循環管理
　 前負荷低下／心タンポナーデ／術後の心房細動

3．肺高血圧（山下智範，入嵩西　毅）
病態生理
　 定義と発生メカニズム／分子機序／分類／
　 左心機能低下による肺高血圧（PH）／血行動態／
　 治療
周術期管理
　 術前評価／麻酔薬／モニタリング／
　 呼吸管理／循環管理／輸液と輸血／
　 血管収縮薬／血管拡張薬／術後管理
先天性心疾患に伴う肺高血圧（PH）
　 病態生理／小児先天性心疾患の麻酔管理／
　 肺高血圧クリーゼ（PH crisis）／
　 成人先天性心疾患による肺高血圧（PH）

4．不整脈・伝導障害の管理（藤原　愛，林　行雄）
術前から見られた不整脈・伝導障害の管理
総論／各論（不整脈疾患）
術中の不整脈・伝導障害発生時の管理
総論／周術期不整脈発生時の対処
抗不整脈薬
　 Naチャネル遮断薬／β遮断薬／210
　 Kチャネル遮断薬／Caチャネル遮断薬／
　 抗不整脈薬の催不整脈性と副作用／抗不整脈薬と除細動閾値

5．血液凝固系の管理：出血に関する問題（香取信之）
術前の準備
　 抗血栓療法の管理／輸血の準備
心臓外科手術における血液凝固異常
　 血漿成分の希釈／凝固因子・血小板の消費／
　 プラスミン産生の亢進／そのほか
血液凝固異常の診断
血液凝固異常の治療

6．血液凝固系の管理：抗凝固に関する問題（瀬尾勝弘，隈元泰輔）
ヘパリンの薬理
　 ヘパリン／抗凝固モニタリング
ヘパリン抵抗性
　 ヘパリン抵抗性／ヘパリン抵抗性の治療
ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）
　 臨床的特徴／診断／治療／
　 ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）に対するアルガトロバン／
　 ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）と人工心肺

7．腎臓と体液の管理（片山勝之）
心臓手術関連急性腎障害と慢性腎障害 234
造影剤腎症
人工心肺関連腎障害
腎不全患者・腎機能低下患者の管理上の注意点
腎保護方法に関する議論
腎動脈上大動脈遮断における管理
人工心肺中の尿量が少ないときの管理
人工心肺後の尿量が少ないときの管理
術後に腎機能が悪化した場合の管理
電解質異常への対応

8．中枢神経系管理（内藤祐介，川口昌彦）
心臓外科手術の脳保護
　 発生頻度／リスク因子／心臓手術中の脳保護
心臓外科手術の脊髄保護
　 脊髄の解剖生理／合併症頻度，リスク因子／
　 術中対策

V．機械的循環補助
1．人工心肺管理（山田達也）
人工心肺の構造と機能
　 血液希釈／非拍動性／炎症反応／
　 血球成分の物理的損傷
人工心肺中の呼吸・循環管理
　 呼吸管理／循環管理
人工心肺における血液凝固管理
　 ヘパリンとプロタミン／ヘパリン抵抗性／
　 人工心肺による止血凝固異常と対処／
　 ヘパリン起因性血小板減少症
人工心肺における体温管理
　 体温測定部位／体温管理の目的／
　 pH-stat法とα-stat法

2．大動脈内バルーンパンピング／左室補助装置（西岡　宏，大西佳彦）
大動脈内バルーンパンピング（IABP）
　 適応と禁忌／構造と機能／
　 ブラッドアクセスと留置位置／駆動時の注意／
　 今後の展望
左心補助人工心臓（LVAD）
　 適応と使用目的／
　 体外設置型左室補助人工心臓（LVAD）の構造と機能／
　 植え込み型左室補助人工心臓（LVAD）の構造と機能／
　 特徴／左室補助人工心臓（LVAD）調節上の注意／今後の展望

3．経皮的心肺補助（PCPS）（吉田幸太郎，大西佳彦）
概要
適応と禁忌
　 重症心不全および心停止における適応基準／
　 重症呼吸不全における適応基準／禁忌
構造と機能
　 PCPSシステム／人工肺／血液ポンプ／
　 カニューレ／ヘパリンコーティング
PCPSの開始手順
PCPSの管理方法
　 循環管理／呼吸管理／離脱方法
V-V ECMOの管理方法
　 施行方法と注意点／管理と離脱方法
使用上の注意
有用性

4．不整脈に対するデバイス（ペースメーカなど）（室井量子，三原幸雄，林　行雄）
ペースメーカ
　 植え込み型ペースメーカ／体外式ペースメーカ／
　 モード／ペースメーカが有するそのほかの機能
植え込み型除細動器（ICD）
　 構成／適応／機能
心臓再同期療法（CRT）
　 構成／適応／機能
デバイスと電磁波障害
　 電磁波障害／誤作動の影響を抑制する機能
デバイス装着患者の生活指導
体外ペーシング

VI．術後管理
1．術後鎮静（池崎弘之）
心臓外科手術後の鎮静の特徴
鎮静薬の種類
　 ミダゾラム／プロポフォール／
　 デクスメデトミジン
鎮静の評価
鎮静の実際
　 術後長期人工呼吸となった場合の人工呼吸中の鎮静／
　 通常の手術後の人工呼吸を施行し，覚醒とともに抜管を行う場合の人工呼吸中の鎮静／
　 非侵襲的人工呼吸（NIV）中の鎮静

2．術後鎮痛（江木盛時，中馬理一郎）
術後痛によるアドレナリン，ノルアドレナリンの分泌増加─交感神経-副腎髄質系の活性化
術後痛によるバソプレシン分泌増加
術後痛によるレニン・アンギオテンシン・アルドステロン系の活性化
術後痛によって生じる代謝反応
　 頻脈，高血圧／酸素消費量の増加／
　 水分・電解質代謝／凝固系亢進
痛みが創傷治癒や免疫系に与える影響
ICUでの痛みが精神に与える影響
痛みの種類
心臓術後患者の痛みは認知され，コントロールされているか？
術後鎮痛法
まとめ─心臓術後患者の術後の痛み─

3．心臓リハビリテーション（長岡正範，会田記章，山下晴世）
心臓手術後の心臓リハビリテーションで用いられる運動療法の効果
リハビリテーション進行スケジュール
　 第I相（急性期）／第Ⅱ相以降（回復期以降）
当院での対応方法
　 対象／方法の簡単な紹介／効果／課題